PLASTİK CERRAHİ

Prof. Dr. Serdar ÖZTÜRK

Yetişkin Yara Patolojisi

YETİŞKİN YARA PATOLOJİSİ

Hipertrofik skar, kötü yara iyileşmesi, keloid, iyileşmeyen yaralar 

I. İyileşmeyen Yaralar (Kronik yaralar)

· Genellikle 30 gün süresince epitelize olmayan ve kapanmayan açık yaraları ifade eder.

· Granülasyon dokusu oluşamaz.

· Birçok faktör söz konusu olabilir; etiyopatognezi açıklayacak tek bir teori mevcut değildir.

· Yara iyileşmesini engelleyen medikal durumlar;

1. Diabet

2. Venöz hastalıklar

3. Arteriel yetmezlik

4. Lenfödem

5. Steroid kullanımı

6. Konnektif doku hastalıkları

7. Radyasyon hasarı

8. Bası nekrozu

9. İnfeksiyon (özellikle osteomyelit)

10. Cilt kanserleri

11. Malnütrisyon

12. Kronik dermatolojik hastalıklar

· Sebebi her ne olursa olsun tüm kronik yaralarda tedavi mevcutsa nekrotik dokuların debridmanı ile başlar. 

Bası Yaraları (Dekübit ülserleri, yatak yaraları)

· Genellikle kemik çıkıntıları üzerinde ve immobilize hastalarda oluşan yaralardır.

· Sakrum, iskium, trokanter en sık görülen yerlerdir.Metatars başları, bilekler, topuk, oksiput bölgelerinde de görülebilir.

· Doku nekrozu miktarı, bası süresi ve şiddetine bağlıdır.Doku basıncı, 25-30mmHg üzerine çıktığında, kapiller perfüzyon ve mikrosirkülasyon bozulur. Bu seviyede 2 saat devam eden bası nekroza neden olur.

· Cilt, daha altta bulunan yağ ve kas dokusuna göre bası nekrozu gelişimine daha dirençlidir.Klinikte, daha küçük cilt ülserleri altındaki dokuda çok daha büyük doku nekrozu alanlarına rastlanmasının nedeni budur.

· Tedavi, bası yarasına neden olan faktörlerin elimine edilmesiyle başlar (pozisyon değişikliği, havalı yatak kullanılması).

· Birçok bası yarası mevcut basının elimine edilmesi ile iyileşir.Ancak yaralar normal cilde göre basıya daha hassas skar dokusu ile iyileşir.Bu nedenle,spontan iyileşme gösteren bası yaralarında rekürrens riski, cerrahi tedavi yöntemleriyle (flep-normal cilt) iyileştirilen yaralardan daha fazladır. 

Alt Ekstremite Yaraları

· Genellikle arteriyel ve venöz yetmezlik sonucu oluşurlar.

· %80-90 neden valvüler yetmezlik sonucu gelişen Venöz yetmezliktir.

Venöz Yetmezlik

· Valvüler yetmezlik ve artmış alt ekstremite venöz basıncı sonucu, ödem ve plazma ekstravazasyonu oluşur.

· Fibrinojen birikimi, kapiller çevresinde fibrin tabaka oluşumuna ve sonuçta oksijen ve madde difüzyonuna engel olur.

· Lokositler, obstrüksiyoan uğramış kapillerlerde tutulur ve aktive olurlar.Açığa çıkan radikaller ve proteazlar sonucu hasar ve doku nekrozu oluşur.

· Elevasyon ve kompresyon tedavisi uygulanır (Coban).Venöz staz ülseri tedavi edildikten sonra profilaktik amaçlı olarak 30-40mmHg basınç sağlayacak çoraplar giyilmelidir.

Arteriyel Yetmezlik

· İskemik yaralar geç iyileşir ve infeksiyon gelişme riski daha fazladır.

· Yara kenarında ölçülen transkutanöz oksijen basıncı 30mmHg düzeyinde ise iyileşmenin muhtemel olacağından bahsedilebilir.

 Diabet 

· Nöropati his kaybı ve biyomekanik eklem instabilitesine neden olur.

· Arteriel yetmezlik birçok hastada bulunur.

· Diyabetik yaralarda birçok GF’ün sentezinin azaldığı saptanmıştır (VEGF, IGF-1, FGF-1, PDGF)

· Apoptoz oranı artmıştır.Diyabetik fibroblast ve keratinositlerin proliferasyon oranları azalmıştır.Daha az kollojen sentezi olur.

· Kan glukozu iyi regüle edilen olgularda yara iyileşmeside olumlu etkilenir. Buda bahsedilen mekanizmaların diabette reversible olduğunu gösterir. 

 

RADYASYON HASARI

· RT sonrası cilt üzerinde akut ve kronik etkiler oluşur.

· Akut olarak, self-limited eritem gelişebilir ve spontan olarak rezolüsyona uğrar.

· Geç etkiler, keratinosit, fibroblast ve endotel hücreleri üzerinde olur.Oluşan DNA hasarı bu hücrelerin proliferasyonunda bozulma ile sonuçlanır.

· Endotel hasarı, progresif endarteritise sebep olur.Buda atrofi, fibrozis ve kötü yara iyileşmesi ile sonuçlanır.

İNFEKSİYON

· Bakteriel infeksiyonlar iyileşmeyi değişik mekanizmalarla bozarlar.Akut ve konik inflamatuar infiltratlar fibroblast proliferasyonunu yavaşlatırlar ve ECM komponentleri sentezlenemez.Tam mekanizması bilinmesede, Sepsis sistemik etkilere sebep olur ve yara iyileşmesi bozulur.

· Klinik olarak yara yeri infeksiyonu oluşturabilecek ve iyileşmeyi etkileyecek bakteri sayısı, gram doku başına 105 ’tir. 

· Aynı şekilde açık yara üzerine konulmuş deri greftinin fail olma olasılığı alınan kültürde gram doku başına mevcut bakteri sayısı 105 olduğu zaman artar ve yara iyileşmesi bozulur.

· İyi vaskülarize kas flebi uygulanmış açık yaralarda gram doku başına mevcut bakteri sayısı 105’i aşana kadar istenilen iyileşme sağlanabilir.

· Yara yeri enfeksiyon bulguları, ateş,hasasiyet, eritem, ödem ve drenaj’dır.

· Kapalı,enfekte olmuş bir yaranın tedavisi, akıntı ve nekrotik doku varlığına göre değişir.Drene olacak bir birikim mevcut değilse, uygun antibiyotiklerle tedavi sağlanabilir.

· Nekrotik doku ve pürülan mayi birikiminde suturler alınmalı, debridman ve yıkama yapılıp, drenaj sağlanmalıdır.Uygun antibiyotik seçimi alınacak kültür sonucuna göre değiştirilmelidir. 

MALNÜTRİSYON

· Yara iyileşmesi anabolik bir süreçtir ve ilave kalori gereksinimi olur.Optimal yara iyileşmesi için gerekli kalori miktarı henüz tanımlanmamıştır. 

· Vit A (Retinoik Asit)

- Fibroplazi, kollojen sentezi, çapraz bağlanma ve epitelizasyon gibi basamaklarda etkilidir.

- Yağda eriyen bir vit olduğu için toksik alımına dikkat etmek gerekir. Oral dozu; 25.000 IU/gün’dür.

- Hayvan çalışmalarında steroid alımının yara iyileşmesi üzerindeki etkilerini geri çevirdiği gösterilmiştir.İnsanda ispatlanmasada steroid tedavisi alan hastalarda birçok cerrah tarafından postop vit A kullanımı yaygındır.

· Vit B6 (piridoksin) eksikliğinde kollojen çapraz bağlanması bozulur.

· Vit B1 (Tiamin) ve Vit B2 (Riboflavin) eksikliğinde yara iyileşmesi bozukluğu ile karakterize sendromlar ortaya çıkar. 

· Vit C

- Kollojen sentesinde hidroksilasyon basamağında gereklidir.Prolin ve Lizin 

hidroksilasyonla Hidroksiprolin ve hidroksilizine dönüşür.

- Hidroksiprolin eksikliğinde yeni sentezlenmiş kollojen hücre dışına taşınamaz.

- Hidroksilizin eksikliğinde kollojen çapraz bağlanması gerçekleşemez.

- Normal miktarlarda fibroblast yara yerinde bulunur ama yeterli kollojen sentezi olmaz (skorbüt hastalığı)

· Vitamin eksiklikleri olmadan verilen vitaminler yara iyilşmesi üzerinde bir etki oluşturmaz.

· Bakır ve Çinko gibi divalan katyonlar enzimatik reaksiyonlarda kofaktör olarak görev yapar.Eksikliklerinde epitelizasyonda ve iyileşmede yavaşlama olur.  

OBEZİTE

· Diyabetten bağımsız olarak yara iyileşme süreci yavaşlar.

· Diyabetli obez hastalarda yara iyileşme süreci, glukoz kontrolü ve insülin kullanımından bağımsız olarak bozulmuştur.

KORTİKOSTEROİDLER

· Topikal ve sistemik steroid kullanımı özellikle yaralanmadan sonraki 3 günde iyileşme sürecini olumsuz etkiler.

· Temel etki mekanizması halen ortaya konamamış olsada, inflamasyon, kollojen sentezi ve kontraksiyon basamaklarını bozar.

· Deneysel yaralarda, PDGF, KGF ekspresyonunu azalttıkları gösterilmiştir.

· Steroidler lizozomal membran stabilizasyonu yaparlar, inflamasyonu azaltırlar ve iyileşme sürecini yavaşlatırlar.Bakteriyel enfeksiyon oranı artar.

· Vit A kullanımı steroid etkilerini geri çevirebilir. 

KEMOTERAPİ

  • Radyasyon ve kemoterapi temel etkilerini bölünen hücreler üzerinde gösterir.Yara iyileşmesi Proliferatif Faz özellikle etkilenir.
  • Onkolojik cerrahi prosedürlerde, kemoterapötikler postop 5-7.günlere kadar kullanılmaz. 

II. AŞIRI İYİLEŞME

· Normalde dermal defekt kapandığında, epitelizasyon tamamlanınca, iyileşme sürecini durduran sinyaller devreye girer.Bu süreç yetersiz kaldığında yada çalışmadığında aşırı skar dokusu ortaya çıkar.

· Temel moleküler mekanizma ortaya konamamış olsada, Profibrotik Sitokin overekspresyonu gösterilmiştir.Apoptoz mekanizmalarındaki yetersizlik, aktive fibroblastların ECM sentezinin devamı olası sebepler arasındadır.

· Skar dokusu oluşumunu etkileyen önemli klinik faktörler mevcuttur.Yapılacak elektif insizyonların Langer’s çizgilerine paralel yapılması ve yaranın gergin kapatılmaması bunların başında gelir.

· Langer’s çizgilerine paralel insizyonlar hem doğal cilt katlantılarına yerleşir ve skarı kamufle eder, hemde gerginlik en aza indirgenir.

· İnfeksiyon, yara dudaklarındaki krut ve sekonder iyileşme daha fazla skar dokusu ile sonuçlanır.

· Hiperpigmentasyon veya hipopigmantasyon oluşan skar dokusunun daha görünür hale gelmesini sağlar.Skar pigmentasyonu oluşumunu önlemek için güneş ışığından korunmak gerekir.

· Hipertrofik skar ve Keloid oluşumu insanlara özgüdür, bilinmeyen sebeplerle hayvanlarda görülmez.

HİPERTROFİK SKAR

· Oluşan skar orjinal yara sınırından daha fazla genişlemez ancak skar dokusu yüksekliği fazladır.

· Hypertrophic skar is a self-limited type of overhealing that can regress with time.

· Genellikle aşırı gerginlik oluşturan bölgelerde görülür.Ekstremitelerde eklem yüzeleri, sternum, omuz ve boyun bölgelerinde sık görülür.  

Hipertrofik Skar - Keloid

Her ikiside aşırı yara iyileşmesi ile karakterize fibroproliferatif süreci içerir. 

Klinik görünüm ve karakterlerine göre ayırt edilirler.

Hipertrofik skarda oluşan skar orjinal yara sınırından daha fazla genişlemez, Keloidte ise oluşan skar dokusu orijinal yara genişliğinden daha fazladır.

Histopatolojik olarak belirgin bir farklılık yoktur.Her ikisindede fibroblastlar tarafından aşırı kollojen üretimi ve birikimi söz konusudur.

Keloid fibroblastları skar dokusu oluşumu ile sonuçlanan sinyallere daha fazla cevap verir.

Keloid benign deri tümörü gibi davranış gösterebilir, yavaş büyümeye devam eder.

Keloid OD özellik gösterebilen genetik yatkınlık gösterir, siyah derililerde daha az görülür.

 SKAR TEDAVİSİ

SKAR KLASİFİKASYONU

· Tedaviden önce skar klasifikasyonu yapılmalıdır.

· Klinik skar sınıflaması, 2002 yılında Plastik cerrahlar ve dermatolojistler tarafından hazırlanmıştır; (International Advisory Panel on Scar Management)

SKAR TİPİ

ÖZELLİKLER

1

Matür Skar

Açık renkli, kabarık değil; flat

2

İmmatur Skar

Kırmızı-pembe, kaşıntılı bazen ağrılı, ciltten kabarık (remodeling fazda).Çoğunluğu zamanla matü skar haline gelir

3

Linear Hipertrofik Skar

(cerrahi,travmatik)

Kırmızı-pembe, insizyon hattında,ciltten kabarık, kaşıntılı

Genellikle postop dönemde haftalar içinde oluşur.3-6.ayda boyutlarında genişleme oluşabilir, statik faz sonrası regresyon görülür.Tam maturasyon 2 yıldan fazla sürebilir. 

4

Geniş Hipertrofik Skar

(yanık)

Yanık sahasında görülür, kırmızı-pembe, çoğunlukla kaşıntılı

5

Minor Keloid

Normal dokuya taşmış, kaşıntılı

Travma sonrası 1 yıl büyüme olabilir ve regrese olmaz

Cerrahi eksizyon sonrası rekürrens olur

Tipik görülme yeri kulak lobülüdür.

6

Major Keloid

Normal dokuya taşan, geniş (> 0.5cm), ağrılı, pruritik olabilen

Minör bir travma sonrasında oluşabilir ve yıllar içerisinde genişler

KORUNMA

· Uygun cerrahi maniplasyon (dokuya yaklaşım, suturasyon), yara bakımı-infeksiyondan ve güneş ışınlarından korunma mutlak yerine getirilmesi gereken kurallardır.

· Aşırı skar oluşumuna karşı risk grubunda yer alan hastalara korunma yöntemi olarak;

1.Silikon jel uygulaması

2.Slikon-yağ içeren kremler

3.Hipoallerjenik Mikroporöz Tape

4.İntralezyoner Steroid enjeksiyonu uygulanabilir.

· Silikon jel, hipertrofik skarlarda ve keloidlerde yaygın olarak kullanılır.Ağrısız ve kolay uygulanabilir olması çocuklarda da kullanımını kolaylaştırır.

· Randomize kontrollü çalışmalarda, Slikon jel etkinliği kanıtlanmıştır.Bu nedenle ilk seçilecek yöntem olarak kabul edilebilir.

· Slikon jel etki mekanizmaları arasında; 

1.Hidrasyon ve oklüzyona sebep olması, 

2.Lokal ısı artışına sebep olması (1oC veya daha az); (kollojenaz kinetiğinde değişim ve lenfositlerin adezyon molekül ekspresyonunda değişime neden olur) yer alır.

· Steroid enjeksiyonu; kollojen gen ekspresyonunu azaltır.

 

 

TEDAVİ ALGORİTMASI

1.İmmatür Hipertrofik Skar (Red, slightly raised)

· Slikon jel, Steroid enjeksiyonu, lokalize bası uygulaması yapılır

· Regrese veya progrese olabileceği öngörülemez. Eritem 1 aydan fazla süre devam ederse, lineer hipertrofik skar gelişim riski yüksektir.Bu durumda birçok yazar vaskülaritesini azaltmak için lazer tedavisi önerir.(pulsed dye lazer)

2.Lineer Hipertrofik Skar (Red, slightly raised)

· Lokal bası uygulaması (bası giysisi), slikon jel uygulaması, 585nm pulsed dye lazer terapisi ve reeksizyon yapılabilir.

· Genelde rekürrens oranı yüksek olduğu için reeksizyon tercih edilmez.

· Reeksizyon seçeneği, aşırı skar dokusuyla beraber yara enfeksiyonu veya dehissens mevcutsa seçilecek en uygun yöntemdir. 

· Steroid tedavisi, pruritik ve dirençli olgularda yardımcıdır.

· 585nm pulsed dye lazer, hipertrofik skar tedavisinde alternatif bir yöntemdir ancak kontrollü çalışmalarla pek desteklenmemiştir.

3.Geniş Yanık Hipertrofik Skarları (Red,raised)

· Slikon jel, bası giysileri, fizik tedavi (yalnız yada masaj,elektrik stimülasyonu veya USG ile beraber)

· Cerrahi tedavi (z-plasti, eksizyon-greftleme, flep ile rekons.) uygulanabilir

4.Minör Keloid (Red,raised)

· Keloid tedavisinde kullanılabilecek başarılı bir yöntem mevcut değildir.Özellikle erken dönemde steroid uygulamasından fayda sağlanabilir.

· Hastalar zaman içerisinde steroid ve slikon jel tedavisine daha az yanıt verir hale gelirler.

· Keloid eksizyonundan hemen sonra kullanılan kısa-düşük doz RT, rekürrens oranlarını azaltabilir.

5. Majör Keloid (Dark, raised)

· Tedavilere oldukça dirençlidirler.Cerrahi tedavi ve buraya kadar tanımlanan tüm tedavi seçenekleri sonrasında rekürrens oranı oldukça yüksektir.

· Hasta genç değilse kanser gelişim riski olmasına rağmen RT oldukça sık kullanılan bir yöntemdir.

· Cerrahi planlanan olgularda preoperatif olarak hastaya, rekürrens riskinin oldukça yüksek olduğu ve oluşacak yeni keloidin tedaviye daha dirençli olacağı bilgisi verilmelidir.

· Yeni tedavi yaklaşımları arasında; İntralezyoner

1. İnterferon (α,β,γ) 

2. 5-FU

3. Bleomisin uygulamaları araştırılmaktadır.Etki mekanizmaları tam olarak bilinmemektedir.

PLASTİK CERRAHİDE SKAR

· Deri dışında vucutta skar ve fibrozis oluşumunun önem arz ettiği başka yerlerde mevcuttur.

· Eklem kapsülü fibrozisi, kontraktürler ile sonuçlanır.

· Serbest jejunal flepler ile özofagus veya farenks arasındaki anastomoz hatlarında oluşan fibrozis lümen obstrüksiyonuna sebep olabilir.

· Meme implant çevresinde oluşan kapsüller, normal hasara karşı oluşurlar.Buradaki fibrozis aşırı olursa kapsül kontraktürleri oluşur.

· Sinir tamir sahalarında oluşan aşırı fibrozis, Nöroma ile sonuçlanır.

· Tendon tamir sahasında oluşan skar dokusu, hareket kısıtlılığı oluşturur.

· Dupuytren hastalığı, palmar fasia ve derin dermisi içeren fibroproliferatif bir hastalıktır. 

İLERİYE DÖNÜK ÇALIŞMALAR

· Postnatal rodent yarası üzerinde yapılan çalışmada, Anti-TGF-β antikorların kullanımı ile inflamatuar yanıt ve skar oluşumu azaltılmış.

· Tavşan fleksör tendon tamir modelinde, Anti-TGF-β1 antikor kullanımı ile adezyonlar azaltılmış ve postop ROM oranı arttırılmış.

· Rodent cilt yara modelinde kullanılan TGF- β3 ile skar oluşumu azaltılmış.(diğerlerinin tersi sonuç)

· Tavşan kulak yara modelinde ise TGF- β3 kullanımı ile skar oluşumu azaltılamamış.

· Fibromodülin (TGF-β modülatörü) kullanımı ile skar dokusu azaltılmış.

· IL-10 ile yetişkin fare yara modelinde inflamasyon ve skar dokusu oluşumu azaltılmıştır. 

III. KLİNİK YARA BAKIMI

· Yaklaşım yara tipine göre değişir.

KAPALI YARALAR

· İnsizyonel yaralar primer bakımla iyileşirler.

· Dern süturler dermis ve fasia gibi kollejenden zengin tabakalara konur.Yağ dokusu belirgin kollojen içermez, bu nedenle konulan süturlar yük taşıyamaz.Bu nedenle bir çok cerrah sc yağ dokusunu sütur ile kapatmaz.Bunun yerine özellikle obez hastalarda negatif basınçlı drenler kullanılır.Ölü boşluk daha iyi oblitere olur ve seroma-enfeksiyon riski azalır.

· İnfeksiyon riskini azaltmak ve oluşacak skar dokusu miktarını azaltmak için hemostaz iyi sağlanmalı, hematomdan kaçınılmalıdır.

· Dermal ve epidermal travmadan, uygun forseps ve hook kullanımıyla kaçınılmalıdır. Yara dudaklarında oluşacak nekroz, inflamatuar yanıtın artmasına, nekrotik debris artışına ve daha çok skar doku oluşumuna neden olacaktır. 

· Kapalı yaralar epitelizasyon oluşuncaya kadar 24-48 saat süresince steril tutulmalıdır.Bu süre sonunda su bariyer fonksiyonuda sağlandığı için su temasına izin verilebilir.

· Yapılan pansumanlar esnasında SF kullanılarak eski serum ve kan uzaklaştırılır, infeksiyon riski azaltılır. 

· 3.haftada yara gerilim kuvvetleri %20’ye, 6.haftada %70’e ulaşır. (tensile strength)

· Cilt altı eriyen süturler gergin bölgelerde (abdominal fasia) gerilim kuvvetlerini 6 hafta kadar etkin olarak taşırlar.(Buna göre abdominal fasiaya müdahele edilen operasyonlardan sonra aktif egzersizlerden minimum 6 hafta kaçınmak gerekir.) 

AÇIK YARALAR

· Açık yaralar kapalı yaralarda olduğu gibi, inflamasyon, proliferasyon ve remodelling fazlarını takip ederk iyileşirler.Temel fark bu süreçlerin açık yaralarda daha uzun sürmesidir.Sonuçta daha fazla granülasyon dokusu, kontraksiyon ve skar dokusu oluşur. 

· Bu şekilde olan iyileşme sürecine Sekonder İyileşme adı verilir.

TOPİKAL YARA TEDAVİSİ

· Nekrotik dokular bakteriler için kültür ortamı oluştururlar, bu nedenle uzaklaştırılmalıdırlar.

· Erken debridman için istisnai durum, Arterial Yetmezlik’te görülen, non-enfekte kronik kuru eskar dokusudur.

· Açık yaralar, steril ve nemli ortamda daha hızlı iyileşirler.

WOUND DRESSING

· Birçok farklı pansuman malzemesi üretilmiştir.Ancak hiçbirisinin birbiri üzerine iyileşmeyi daha hızlı etkilediği söylenemez.

· Açık yara için kullanılacak ideal pansuman malzemesi;

  • Nemli ve temiz ortamı muhafaza edebilmeli,
  • Basınçtan ve mekanik travmadan koruyabilmeli,
  • Ödemi azaltabilmeli,
  • Tamir basamaklarını simüle edebilmeli,
  • Ucuz olmalı,
  • Daha az sıklıkla değiştirilebilmeli,
  • Cilt irritasyonu yapmamalıdır.

  Doktorunuza Sorun